《中国2型糖尿病防治指南（2018年版）》权威解读
《中国2型糖尿病防治指南（2018年版）》由中华医学会糖尿病学分会牵头修订，集结全国132位专家历时18个月完成，是当前我国糖尿病防控领域的**权威临床实践标准**。本指南基于近五年全球循证医学证据，结合中国人群流行病学特点与医疗资源现状，系统更新了糖尿病的**流行病学数据、诊断标准、并发症筛查路径、个体化治疗策略及基层管理规范**。
与2017版相比，2018版指南五大核心更新：
- ① 强调“**以患者为中心**”的个体化治疗理念，将患者意愿、经济状况、并发症共病纳入决策框架；
- ② 新增“**糖尿病前期干预**”独立章节，推荐二甲双胍用于高风险人群（BMI≥24或有糖尿病家族史者）；
- ③ 明确HbA1c控制目标分层（一般患者<7.0%，老年患者<7.5%~8.0%，低血糖风险高者可放宽至<8.5%）；
- ④ 首次将**SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂**列为合并心血管疾病患者的优选药物；
- ⑤ 更新**糖尿病足筛查流程**：每年至少1次全足检查，高危患者每3个月评估神经与血管功能。
⚡ 典型临床案例：58岁男性患者，确诊2型糖尿病4年，HbA1c波动于7.2%~8.1%，合并高血压（148/92mmHg）与高脂血症（LDL-C 3.8mmol/L）。根据2018指南，应优先选择兼具降糖与心肾保护作用的药物（如恩格列净或利拉鲁肽），而非单纯追求HbA1c达标。
为什么2018版指南特别强调“生活方式干预是糖尿病防治的基石”？
指南指出：**生活方式干预可使糖尿病发病风险降低58%**（DCCT/EDIC研究证实），其效果甚至优于药物干预。核心内容包括：
- ● **膳食结构优化**：主食中全谷物与杂豆类占1/3以上，每日蔬菜≥500g（深色叶菜占1/2）；
- ● **运动处方标准化**：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），叠加2次抗阻训练；
- ● **体重管理目标**：超重/肥胖者减重需达初始体重的5%~10%（如80kg患者减4~8kg）；
- ● **行为支持系统**：推荐使用移动健康（mHealth）APP记录饮食与血糖，提升自我管理依从性。
糖尿病诊断标准与筛查路径（依据2018指南）
● 空腹血糖（FPG）诊断阈值
符合以下任一条件可诊断糖尿病：
- ① FPG ≥ 7.0 mmol/L（至少8小时未进食）；
- ② 再次重复检测仍 ≥ 7.0 mmol/L（排除应激状态）；
- ③ 若FPG在6.1~6.9 mmol/L之间，需进一步行OGTT。
⚙️ 注意事项：严重脱水、急性疾病、使用糖皮质激素等因素可能导致FPG假性升高，需结合临床综合判断。
● OGTT 2小时血糖（2h-PG）标准
诊断糖尿病的金标准，需满足：
- ① 试验前禁食8~14小时；
- ② 溶解75g无水葡萄糖于300ml水中，5分钟内饮完；
- ③ 2小时后采血，2h-PG ≥ 11.1 mmol/L；
- ④ 同时FPG ≥ 7.0 mmol/L（若FPG＜7.0 mmol/L但2h-PG≥11.1 mmol/L，仍可诊断）。
| 血糖值（mmol/L） | 正常糖耐量 | 糖尿病前期 | 糖尿病 |
|---|---|---|---|
| FPG | <6.1 | 6.1~6.9 | ≥7.0 |
| 2h-PG | <7.8 | 7.8~11.0 | ≥11.1 |
● 糖化血红蛋白（HbA1c）诊断标准
2018指南正式将HbA1c纳入诊断标准（需排除贫血、血红蛋白病等干扰因素）：
- ① HbA1c ≥ 6.5% 可诊断糖尿病；
- ② 6.0% ≤ HbA1c ＜ 6.5% 属于糖尿病前期（IGR）；
- ③ 需在另一日复查确认（除非有典型症状+随机血糖≥11.1 mmol/L）。
“HbA1c反映近2~3个月平均血糖水平，不受短期饮食、运动影响，但需注意：血红蛋白更新障碍（如肾衰、脾切除）时结果不可靠。”
——《中国2型糖尿病防治指南（2018）》第15页● 典型症状+随机血糖标准
符合以下任一条件可确诊：
- ① 典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）；
- ② 随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L（随机指一天中任意时间，无论上次进餐时间）；
- ③ 同一时间点重复检测仍 ≥ 11.1 mmol/L。
重要提示：无症状者不可仅凭单次血糖诊断，必须通过上述标准复核。
糖尿病综合管理“五驾马车”体系
2018指南确立“**教育、饮食、运动、药物、监测**”五位一体的综合管理模式，强调非药物治疗的基础地位。管理目标不仅是血糖达标，更需关注：心血管风险降低、并发症延缓、生活质量提升、预期寿命延长。
包括：病史采集、体格检查（BMI、腰围、足部神经/血管）、实验室检查（HbA1c、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白）、并发症筛查（眼底、心电图、颈动脉超声）。
重点落实饮食计划与运动处方，监测空腹及餐后2小时血糖（每周≥3天，每天4点监测），根据数据调整方案。
每3个月复查HbA1c、血脂；每年筛查糖尿病肾病（尿微量白蛋白/肌酐比）、视网膜病变（眼底照相）、神经病变（10g尼龙丝试验）、足部血管（ABI指数）。
糖尿病患者分层管理策略
根据病情复杂度、并发症严重程度、自我管理能力，将患者分为：
- 基础层（低风险）：新诊断、无并发症、年轻患者 → 以生活方式干预为主，3个月随访；
- 核心层（中风险）：病程5年内、HbA1c 7%~8.5%、无严重并发症 → 启动单药降糖，1~2个月随访；
- 强化层（高风险）：病程＞5年、HbA1c＞8.5%、合并高血压/高脂血症 → 联合用药+并发症筛查，1个月随访；
- -special层（极高风险）：已有心血管疾病、肾病、视网膜病变 → 多学科协作（内分泌科+心内科+眼科+营养科），2周随访。
个体化糖尿病饮食方案设计
三大核心原则
- ① **控制总能量**：按理想体重计算（身高cm-105），一般成人每日1200~1800kcal；
- ② **均衡营养结构**：碳水化合物占50%~60%（优选低GI食物），蛋白质15%~20%，脂肪20%~30%（饱和脂肪＜7%）；
- ③ **规律进餐模式**：三餐分配建议2/5、2/5、1/5，或少量多餐（5~6餐/日）。
● 优质碳水来源推荐
推荐食物：
- ● 全谷物：燕麦（β-葡聚糖含量≥3g/100g）、糙米、藜麦、荞麦；
- ● 杂豆类：绿豆、芸豆、鹰嘴豆（每餐50~75g干重）；
- ● 根茎类：山药、芋头、红薯（替代部分主食，每日≤100g）；
- ● 低糖水果：苹果（带皮）、梨、柚子、草莓（每次100~150g，两餐之间食用）。
限制食物：
- ● 精制米面：白米饭、白面包、糕点（GI＞70）；
- ● 含糖饮料：果汁、奶茶、碳酸饮料（1罐可乐含糖35g）；
- ● 高糖水果：荔枝、龙眼、香蕉（每次≤50g）。
● 升糖指数（GI）临床应用指南
GI值反映食物升高血糖的速度与能力，2018指南建议：
- ● **低GI食物（GI≤55）**：全麦面包（54）、牛奶（30）、苹果（36）、西兰花（10）；
- ● **中GI食物（56~69）**：香蕉（51）、橙子（40）、糙米（55）、红薯（70）；
- ● **高GI食物（GI≥70）**：白面包（75）、白米饭（83）、土豆（85）、西瓜（72）。
⚡ 实用技巧：搭配蛋白质/膳食纤维可降低混合餐GI。例如：白米饭（GI=83）+ 鸡蛋+凉拌菠菜 → 实际GI降至65以下。
● 典型一日食谱（1600kcal）
| 餐次 | 食物组成 | 能量（kcal） | 碳水（g） |
|---|---|---|---|
| 早餐 | 全麦馒头50g + 脱脂牛奶250ml + 拌黄瓜100g | 320 | 48 |
| 上午加餐 | 苹果100g + 杏仁10粒 | 150 | 12 |
| 午餐 | 杂粮饭（糙米50g+燕麦20g） + 清蒸鲈鱼80g + 蒜蓉西兰花150g | 520 | 55 |
| 下午加餐 | 无糖酸奶100g + 猕猴桃1个 | 120 | 15 |
| 晚餐 | 荞麦面60g + 鸡胸肉丝50g + 凉拌木耳100g | 480 | 52 |
| 睡前（如需） | 温牛奶150ml | 80 | 6 |
“饮食方案需结合个人口味、文化习惯、经济条件定制，避免‘一刀切’。可使用‘食物交换份法’灵活替换同类食物。”
——营养科专家建议糖尿病运动处方科学制定
2018指南运动推荐要点
- ● **有氧运动**：每周≥5天，每次30~60分钟（如快走、骑自行车、游泳），心率控制在（170-年龄）±10次/分；
- ● **抗阻训练**：每周2~3次，每次30分钟（如弹力带、哑铃、深蹲），重点锻炼大肌群；
- ● **柔韧平衡训练**：老年人每日10~15分钟（如太极、瑜伽），预防跌倒；
- ● **特殊注意事项**：避免空腹运动、随身携带糖果防低血糖、血糖＞16.7mmol/L或有酮症时暂停运动。
不同并发症状态下的运动建议
| 并发症类型 | 运动限制 | 安全方案 |
|---|---|---|
| 无并发症 | 无特殊限制 | 可进行所有类型运动，循序渐进增加强度 |
| 周围神经病变 | 避免足部压力过大 | 推荐游泳、骑车；每日检查足部；穿专业鞋袜 |
| 视网膜病变（增殖期） | 避免剧烈运动/低头 | 仅允许散步；禁止跳跃、举重；需先做眼底激光治疗 |
| 糖尿病肾病（eGFR＜60） | 避免高强度运动 | 以低强度有氧为主（如散步），监测血压变化 |
| 心血管疾病 | 需心内科评估后启动 | 心脏康复训练（如6分钟步行测试指导下的渐进运动） |
⚙️ 真实案例：张女士，55岁，2型糖尿病6年，合并肥胖（BMI 29.2）。采用“快走30分钟/日+弹力带训练2次/周”方案，3个月后体重下降5.8kg，空腹血糖从8.6mmol/L降至6.9mmol/L，HbA1c从7.8%降至6.5%。
降糖药物使用规范（2018指南更新）
一线药物选择策略
根据患者是否合并心血管疾病（CVD）、心衰（HF）或慢性肾病（CKD），药物选择路径显著调整：
- ● 无CVD/HF/CKD：首选二甲双胍（eGFR≥45时）；
- ● 合并CVD：优选SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）；
- ● 合并HF：SGLT-2抑制剂为首选（降低心衰住院风险35%）；
- ● 合并CKD：SGLT-2抑制剂（eGFR≥30）或GLP-1 RA（eGFR≥25），避免使用二甲双胍（eGFR＜45）。
● 二甲双胍（Metformin）
作用机制：抑制肝糖异生，提高外周组织胰岛素敏感性。
用法用量：起始500mg/日，2周后加至1000mg bid，最大剂量2000mg/日（中国人群耐受性更好）。
注意事项：
- ● eGFR＞60：无需调整剂量；
- ● eGFR 45~59：减量至≤1000mg/日；
- ● eGFR＜45：禁用（避免乳酸酸中毒）；
- ● 造影检查前48小时停用，检查后48小时复查肾功能正常再恢复。
● 磺脲类（如格列美脲、达美康）
优势：降糖效力强（HbA1c降幅1.0%~1.5%），价格低廉。
风险：低血糖发生率高（尤其老年人），体重增加（平均2~4kg）。
使用建议：
- ● 优选缓释制剂（如格列美脲缓释片）降低低血糖风险；
- ● 老年患者避免使用格列本脲（半衰期长，低血糖风险高）；
- ● 餐前即刻服用，确保按时进餐防低血糖。
● SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净）
独特优势：不依赖胰岛素作用，具有心肾保护作用（EMPA-REG OUTCOME研究证实死亡风险降低38%）。
典型副作用：
- ● 生殖器真菌感染（女性发生率约5%~10%）：建议每日清洁、多饮水；
- ● 尿路感染（发生率约3%~5%）：多喝开水，避免憋尿；
- ● 酮症酸中毒（DKA）风险：尤其在胰岛素剂量不足时，需监测血酮。
● GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）
作用特点：促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素，延缓胃排空，增加饱腹感。
注射方案：
- ● 利拉鲁肽：起始0.6mg/日，1周后加至1.2mg/日，再1周后加至1.8mg/日；
- ● 司美格鲁肽：起始0.25mg/周，4周后加至0.5mg/周，12周后加至1.0mg/周。
注意事项：
- ● 禁用于有甲状腺髓样癌家族史者（因动物实验显示C细胞肿瘤风险）；
- ● 胰腺炎风险：出现持续性剧痛时立即停药；
- ● 胃肠道反应（恶心、呕吐）：通常随用药时间延长减轻。
糖尿病并发症预防与管理
糖尿病足：可防可控的关键环节
据2018年中国糖尿病足调查（CJDFF）显示：**糖尿病足溃疡年发病率为2.5%~5.0%，截肢风险比非糖尿病患者高15倍**。核心预防措施：
- ① 日常足部护理：每日温水（≤37℃）洗脚，检查足底有无伤口/水泡/红肿；
- ② 正确修剪趾甲：平直修剪，避免嵌甲；
- ③ 选择合适鞋袜：棉质袜子、无接缝鞋、避免赤脚行走；
- ④ 专业筛查：每年1次10g尼龙丝试验（评估感觉神经），ABI指数（评估血管）。
⚡ 案例警示：某患者因足部小伤口未及时处理，发展为深部感染合并骨髓炎，最终行跖骨截肢。关键教训：糖尿病患者足部伤口超过2周不愈合，必须就医。
糖尿病视网膜病变（DR）分期与干预
| 分期 | 眼底表现 | 干预措施 |
|---|---|---|
| 无DR（0期） | 正常眼底 | 每年眼底检查1次 |
| 轻度NPDR（1期） | 微动脉瘤 | 每6~12个月检查；强化血糖控制 |
| 中度NPDR（2期） | 出血、硬性渗出、静脉串珠 | 每3~6个月检查；评估是否需要激光 |
| 重度NPDR（3期） | 棉絮斑、IVP＞4个象限出血 | 每2~4个月检查；转诊眼科评估 |
| PDR（4期） | 新生血管、玻璃体出血 | 立即眼科治疗（全视网膜光凝/抗VEGF） |
血糖自我监测（SMBG）实践指南
监测频率建议（依据治疗方案调整）
| 治疗方案 | 监测频率 | 监测时间点 |
|---|---|---|
| 生活方式干预 | 每周2~3天 | 空腹+晚餐后2小时 |
| 口服药单药治疗 | 每2~3个月1次全面监测 | 每周选1天，测7点血糖（三餐前后+睡前） |
| 胰岛素强化治疗 | 每日≥4次 | 三餐前+睡前；必要时加测凌晨3点 |
| 使用SGLT-2i/GLP-1 RA | 初始1~2周 | 空腹+餐后2小时（评估药物反应） |
动态血糖监测（CGM）适用人群
- ● HbA1c目标严格（如＜6.5%）但反复低血糖者；
- ● 有无症状性低血糖或严重低血糖史者；
- ● 计划妊娠或已妊娠的糖尿病妇女；
- ● 胰岛功能残存但血糖波动大者（如LADA）；
- ● 术后或重症患者需精细调控血糖时。
⚙️ CGM核心指标：时间在目标范围内（TIR）指血糖在3.9~10.0mmol/L的时间占比，2018指南建议TIR＞70%（即每日≥16.8小时达标）。
糖尿病患者最关心的10个问题深度解答
① 糖尿病能彻底治愈吗？
目前医学共识：**2型糖尿病不可根治，但可长期临床缓解**（停药后HbA1c＜6.5%且无高血糖症状）。通过显著减重（≥15kg）、胰岛素短期强化治疗（2周），部分早期患者可进入缓解期。1型糖尿病需终身胰岛素治疗。
② 吃糖会导致糖尿病吗？
❌ 误区！糖尿病病因是胰岛素分泌缺陷+胰岛素抵抗，与吃糖无直接因果关系。但长期高糖饮食可导致肥胖→加重胰岛素抵抗→诱发2型糖尿病。健康人适量摄入糖分（＜50g/日）不会致病。
③ 口服降糖药伤肝伤肾吗？
所有上市降糖药均经严格肝肾安全性评估。二甲双胍在eGFR≥45时安全；磺脲类需调整剂量；SGLT-2i有轻度肾保护作用。关键在于遵医嘱用药+定期监测肝肾功能（每3~6个月）。
④ 饭后立即吃降糖药可以吗？
⚠️ 视药物类型而定：
- ● 磺脲类（如格列美脲）：需餐前30分钟服用；
- ● 非磺脲类（如瑞格列奈）：餐前即刻服用；
- ● DPP-4i（如西格列汀）：每日固定时间服用，与进食无关；
- ● α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）：随第一口饭嚼服。
⑤ 胰岛素会成瘾吗？
❌ 胰岛素是人体自身分泌的激素，不存在成瘾性。需胰岛素治疗是因胰岛β细胞功能衰竭，及时使用可保护残余功能。延迟用药反而加速胰岛衰竭。
⑥ 血糖正常了可以停药吗？
❌ 绝大多数糖尿病患者需长期用药。擅自停药将导致血糖反弹，加速并发症发生。仅少数早期患者通过强化干预进入缓解期后，可在医生指导下逐步减药。
⑦ 糖尿病患者能喝酒吗？
● 不推荐饮酒！酒精可诱发低血糖（尤其使用胰岛素/磺脲类时），加重胰岛素抵抗，升高甘油三酯。若必须饮酒：
- ● 限量：男性≤25g酒精/日（≈啤酒750ml/白酒50ml）；
- ● 避免空腹饮酒；
- ● 饮酒时增加碳水摄入。
⑧ 血糖越低越好吗？
❌ 低血糖（＜3.9mmol/L）可导致意识丧失、心律失常甚至猝死。2018指南强调：**对老年患者、心血管疾病患者，避免过度降糖**。HbA1c＜6.5%并非人人适用，需个体化目标。
⑨ 中药能替代西药降糖吗？
目前无高质量证据证明中药可单独控制血糖。部分中成药（如津力达颗粒）可辅助改善症状、减少西药用量，但需与西药联用，并在内分泌科医生指导下使用。
⑩ 妊娠期糖尿病会影响胎儿吗？
● 孕期高血糖可致：胎儿畸形（心血管/中枢神经）、巨大儿（＞4kg）、新生儿低血糖、子痫前期风险↑2~4倍。
● 管理关键：
- ● 孕前HbA1c＜6.5%再怀孕；
- ● 孕期血糖目标：空腹≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，2小时≤6.7mmol/L；
- ● 75g OGTT筛查（孕24~28周）。
网友们还关心的糖尿病周边知识
糖尿病与口腔健康
糖尿病患者患牙周炎的风险是正常人的3倍！高血糖导致龈沟液中葡萄糖浓度升高，为细菌提供繁殖环境；同时中性粒细胞功能下降，加重组织破坏。建议：
- ● 每日至少2次牙线清洁；
- ● 每6个月洗牙1次；
- ● 出现牙龈出血、牙齿松动及时就诊；
- ● 牙科手术前需评估血糖控制情况。
糖尿病与情绪管理
糖尿病患者抑郁、焦虑发生率高达25%~50%。长期疾病管理压力、血糖波动对大脑的影响共同导致情绪问题。建议：
- ● 加入病友互助小组（线上/线下）；
- ● 每周进行3次正念冥想（每次20分钟）；
- ● 出现持续情绪低落超过2周，寻求心理科干预；
- ● 家属应避免指责，多给予支持性沟通。
2018年重大研究进展速览
- ● LEADER研究：利拉鲁肽降低2型糖尿病患者心血管死亡风险22%；
- ● EMPA-REG OUTCOME：恩格列净使全因死亡率降低32%；
- ● DIAMOND研究：中国糖尿病前期人群使用二甲双胍可延缓糖尿病发病5年；
- ● ARTIC研究：动态血糖监测+智能算法可提升TIR至75%以上。